鎖骨骨折



スポーツによる骨折の中で、
比較的多く遭遇する骨折に「鎖骨骨折」があります。

これはラグビーや、アメフトなどのコンタクトスポーツや、
転倒などによっておこる場合が多い骨折です。

鎖骨骨折の治療としては
「保存療法」や「手術」があります。

患者様が治療を受けられる際に
「保存療法」か「手術」か選択しなければならないとき、
どちらを選べばいいのか迷われることがよくあります。

そういった場合の資料をここで提供させていただきたいと思います。







鎖骨とは、下の図のように、
腕の骨と、身体の骨を連結する役割を担っています。

前から見るとほぼ一直線状の形状をしています。

鎖骨の周囲には、烏口靭帯、肩鎖靭帯などによって他の骨と連結されています。




鎖骨を真上(頭の方)から見ると、
下図のようにS字型をしています。




横断面で見ると、
中央部から外側にかけて丸い骨が
三角形に近い形状に扁平していきます。

丸型から三角型へ骨が移行する部分が
鎖骨の「脆弱部位」といわれ、
鎖骨骨折のおよそ8割がその部分で起こるといわれています。





鎖骨骨折は下図のようにおこります。

折れた鎖骨は筋肉の作用によって上の方向へ引っ張られたり、
腕の重みによって下に引き下げられることによって変形が生じます。




外見上は下の写真のように
骨折している右の鎖骨は、腫れなどで骨の形状が分かりにくくなり、
肩幅が狭くなったように見えます。













当院における鎖骨骨折の治療

転位(変形)のある鎖骨骨折の場合




下の写真の赤いマークは鎖骨骨折の骨折部位を示しています。

変形が生じていると、骨折端が触れ、角ばって見えます。







骨折部位を整復するには、座った状態で胸を張り、
肩甲骨を寄せた状態で固定します。

赤矢印で示した3点で支え、
骨折部が安定するようにします。





 徒手整復前  徒手整復後
   
 骨折部は完全に離開していて、
それぞれの骨片は違う方向へ向いている。
 骨折部は近づいてきて、それぞれの骨片が
元の位置で収まるような方向へ向いている。


徒手整復の後、安定した位置が確認できれば、2〜3週間のギプス固定を行って、
途中で緩みがあれば、巻き直すことも試みます。


その後、2〜3週間のクラビクルバンドに切り替え、固定を継続します。

こちらのバンドは取り外しが可能なので、入浴も可能になります。



(上のバンド着用写真は前出の方とは別の方です。)





当院における変形のある鎖骨骨折に対する治療成績

上記の固定療法を行った鎖骨骨折の治療成績です。
(2013年12月現在)




年齢別に見た骨癒合率は25歳を境に、それ以下では全例骨癒合していました。

年齢層が上がるにつれ、完全に癒合する率は低下しましたが、
その方々の機能的な問題は認められませんでした。





年齢別にみる、完全に骨癒合をしたと判断できるまでの期間を示したのが上のグラフです。

初診から平均2〜3か月でほとんどの方が治っておられます。

年齢層が上がっても、平均5ヶ月ぐらいで治っています。







鎖骨骨折を治療する上での当院での考え方

上のグラフで示したように、固定療法の治療結果が年齢によって違いがあることがわかりました。

そこで、鎖骨骨折を治療する上で、当院では以下のように考えています。

  左の図は、10代の方の鎖骨骨折をイメージしたものです。

この年代では、若年である程、骨膜が非常に厚く、
鎖骨が折れたとしても、周囲の骨膜が守るため、
折れるというよりも、柔軟性があるため、若木が曲がるような形で骨折します。

この場合、治療法は、クラビクルバンドのみで固定するだけでも、
厚い骨膜によって守られているので、それによって骨折部分が安定し、
十分骨癒合が期待できます。 
  左の図は、10代後半から20代前半の年代の方をイメージした図です。

この年代では、コンタクトスポーツなどによる受傷が多く見られるので、
外力が大きく、変形の度合いも大きくなります。

しかし、骨膜は比較的厚いので、見た目は変形が著しくても、
骨膜の連続性のおかげで、骨が完全に離れていない場合が多くみられます。

この場合、治療法は、変形がそれ以上大きくならないように、
整復後ギプス固定を行いますが、早い段階でクラビクルバンドへ移行します。

そうすることで、十分に骨癒合が期待できます。
 
  左の図は、20代後半から40代ぐらいの方の鎖骨骨折をイメージしたものです。

交通事故や、仕事上での事故によって外力が大きくなっているので、
単純な折れ方ではない場合が多くみられます。

できるだけ左の図のように、元の形に近い状態に整復を試みますが、
完全に元の形にもどることはなかなか難しくなります。

この場合、治療法は、整復後の骨折部ができるだけ寄るようにしたいので、
仕事上不便さはあるかもしれませんが、ギプス固定を行います。

骨癒合に時間はかかりますが、癒合の可能性は高く、
たとえ変形していても、機能的な障害は残りません。 
  左の図は、60代以上の方の鎖骨骨折をイメージしたものです。

転倒によるぐらいの衝撃で、折れてしまうことが多くみられます。

骨そのものの強度が低くなっているうえ、骨膜も薄いので、
骨折した部分で骨片間の開きも大きくなることが多くみられます。

骨癒合を目指すうえで、骨膜の連続性もたたれていることも考えられるので、
できるだけ骨を寄せて固定を行います。

しかしながら、固定する苦痛が大きいので、状況に応じた固定を行います。 

骨癒合には相当時間がかかりますが、機能的な障害は残りません。







以下、具体的な治療について
症例をあげながら見ていただきたいと思います。

12歳男性左鎖骨骨折

サッカーの試合中に相手選手と接触して転倒し、
左肩を地面に打ち付けて受傷しました。

左のレントゲン写真は、正面から撮ったものです。
同じ患者さんのレントゲンを肩口から斜めにかけて撮ったものです。

このようにして、角度を変えてレントゲンを撮ることで、
より正しく詳細に骨折部分の状況が分かります。
この患者さんの治療方法は、ギプスを用いた固定療法を選択しました。

このギプスは、見た目は仰々しいのですが、
プラスチック製で比較的軽くできています。

鎖骨骨折の整復(骨折部分を元通りにすること)は、
胸を張って、鎖骨を伸ばしたような状態にして固定する必要があります。

この写真にはありませんが、ギプスをした状態で、
三角巾を使用して、腕をつって、腕の重みが肩にかからないようにします。

10日〜2週間に1回ぐらいの割合でギプスの巻き直しを行ないます。
上記の患者さんの1ヵ月後のレントゲン写真です。

矢印で挟んだ部分に、うっすらと骨を包み込むように、
仮骨(骨折した骨をくっつける新しい骨のこと)が出来ているのがわかります。

この時点で、ギプス固定をやめて、取り外しのできるバンドに変えました。
角度を変えて見たレントゲン写真です。

角度を変えても、ちゃんと仮骨か形成されているのがわかります。

この時点で、骨折部分に少々違和感は残っていましたが、
肩を動かしても痛くないし、腕を上げることも出来ました。

順調に回復してきていますね!(^O^)/
13歳男性ラグビー部

ラグビーの試合中、タックルをした際に、
相手の肩と自分の肩が当たって受傷しました。

ポジションはフォワードです。
ギプス固定をして、1ヵ月後のレントゲン写真です。

うっすらと仮骨がわいているのが分かります。
3ヵ月後は、さらに中の骨が充実してきて、
骨癒合(骨がくっつくこと)が認められます。

この時点から、ラグビーの練習許可が出ました。

しかし、試合などのコンタクトプレーは、5〜6ヶ月後から開始になります。

今回の患者さんは、骨折部分がかなりずれていて、
あたかも骨の間が開いているように見えます。

しかし、左図のように骨折した部分の周りには、
骨膜(ピンク色の部分)が骨折部分を包むような形で存在しています。

若い人の場合、骨膜が厚くて、骨が形成されやすく、
見た目がひどい骨折でも、徐々に骨はくっついていきます。
11歳男性左鎖骨骨折

自宅のお風呂場で転倒し、肩を打ちました。

この患者さんも、ギプス固定を3週間行なって、
その後バンド固定をさらに3週間、
計6週間固定しました。

受傷時のレントゲンでは、
赤○印の中に見える骨折部分が、
完全に互い違いになっているのがわかります。

6週間後、バンド固定を除去した時点での映像です。

矢印で挟まれた部分に仮骨形成が行なわれて、
新しい骨が出来つつあることがわかります。

この時点で肩を動かすことも痛みなくでき、
徐々にリハビリで肩を動かし始めました。
3ヵ月後のレントゲン写真です。

骨と骨の間の隙間が白っぽくなっていて、
さらに骨が形成されていることが分かります。

上のレントゲンでは、くっついたとはいっても、
骨が曲がっていて、このままでは心配に思われる方も多いと思います。

しかし、左の図のように、若い人の骨は自家矯正能力(remodeling)といって、
屈曲変形している骨に対して、徐々に矯正する力が備わっています。

この能力は年齢が低いほど高いといわれています。

したがって、曲がっていた骨も成長に伴って、徐々にきれいな形になっていきます。
  17歳の男性です。

公式野球部の守備中に転倒し、受傷しました。

他院でクラビクルバンドの固定治療を受けました。

他院での初診時レントゲンが左の写真です。 
  ところが、2週間後にレントゲンを撮ってみると、骨折部の変形が著明となり、
その時点で手術適応があると判断されたため、
治療方針の相談のため接骨院へ行かれ、
そこの紹介で当院へ来られました。 
   左の写真が当院受診された時のレントゲン写真です。

整復を試みても、完全には元に戻りませんでしたが、
骨折部の連続性は十分にあると考え、ギプス固定の後、
クラビクルバンドに変更しました。
  当院の初診から18週後のレントゲンです。

この時点では十分に野球のプレーができており、
夏の大会の地方予選出場にも間に合いました。 
 
  18歳の女性です。

柔道の受け身に失敗し、肩を強く打って受傷されました。

初診時のレントゲンでは、第3骨片を認め、
骨折部の開きも大きく認められました。
 
  徒手整復を行い、その後ギプス固定を行った直後のレントゲン写真です。

完全には骨折部が戻ってはいませんが、
骨膜による連続性が期待できるので、そのままギプス固定を続けました。
  初診から16週後のレントゲンです。

仮骨が認められ、あと少しで骨癒合することが期待できます。

この時点で痛みも、機能障害も全くありませんでした。 
  約1年後のレントゲンです。

完全に骨癒合が得られていました。

見た目の鎖骨の変形は残りましたが、機能上は問題がありませんでした。 
 
70歳女性、自宅で転倒して、受傷されました。

受傷直後、来院時は左の写真のように、
骨折部分が完全に離れてしまっています。

ケガの状態としては、手術か保存か微妙なところでした。

患者さん御自身も手術には抵抗がおありのようでしたので、
固定療法でクラビクルバンドを使って治療することになりました。
上の写真と同じ、初診時のレントゲンです。

角度を変えて撮っています。

このように角度を変え、多方向から見ることで、
骨折状態がより具体的にわかります。

若い人の骨折とは違って、高齢者は骨がもろくなっていますので、
ちょっとした事で骨が折れてしまいます。

ですので、角度を変えてレントゲンを撮ることで、
小さな骨片に分かれて骨折していないか確認します。
受傷後3ヶ月の時点でのレントゲンです。

今までの若い患者さんのレントゲン写真と比べていただくとよく分かると思いますが、
仮骨(橋渡しになる骨)が形成されていません。

やはり、高齢者は骨の形成に時間がかかるということが分かります。

しかし、根気良く治療を続け、経過観察をしました。
受傷後9ヶ月のレントゲン写真です。

骨折部分の骨と骨の隙間がなくなっていることがわかります。

つまり、ちゃんと新しい骨が形成されて、骨折部分がくっついたことがわかります。

上の写真と同じ時点で、腕を上げて撮ったレントゲンです。

腕を上げても、鎖骨が腕の動きについてきていることが分かります。
つまり、ちゃんと骨がくっついたということがわかります。

この例から、高齢者でも、時間はかかりますが、
手術しなくても骨癒合が可能であるということがわかります。
3年後のレントゲン写真です。

完全に骨癒合ができています。

まったく日常生活にも問題なく、過ごしておられます。 




大まかですが、以下に「鎖骨骨折」の当院のリハビリメニューをあげてきます。

患者さん個々の骨折の状態などによって、
若干メニューに差が出てきますが、
基本的なスケジュールは、このようになっています。


 このような治療方法で、ほとんどの場合、鎖骨骨折は手術しないで治ります。

しかし、手術しなければならない場合もまれにあります。
では、どういった場合に手術適応となるのでしょうか?
それについては、実際の症例を交えて次のページでご紹介したいと思います。







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