「古東整形外科」 「手術をしなくても治せる可能性のある病気や怪我シリーズ」より

膝蓋骨骨折


転倒や交通事故などによって膝のお皿を強く打ちつけた際に、膝蓋骨を骨折するケースがよく見られます。

当院ではメール相談で患者さまから、膝蓋骨骨折に伴って膝の曲がりが悪いのはどうしてだろうかとか、
膝蓋骨骨折のリハビリはどうしたらいいのかという御質問を良くお受けします。

そういうお声にお応えする形で、このページを作成することにいたしました。



膝蓋骨骨折は様々な折れ方があり、それぞれ治療法が違ってきます。

膝蓋骨骨折の経過は、相対的に非常に良いのですが、
なかなか膝が曲がらなかったり、腫れが引かなかったりという症状を見ることがよくあります。

このページではどうしてそのような症状が見られるのか、
またリハビリについてどうしたらいいのかということについて御覧いただきたいと思います。


横から見た膝の図


膝蓋骨の上端には大腿四頭筋の腱が付着していて、
その延長で膝蓋骨の前を覆い隠すように膝蓋腱膜と呼ばれる膜が膝蓋骨を覆っています。

膝蓋骨の下端には、膝蓋靭帯が付着しています。

これらの大腿四頭筋腱、膝蓋骨、膝蓋靭帯からなる仕組みを「膝伸展機構」といって、
膝を伸ばす際に膝蓋骨が支点となって十分に膝の伸展筋力が発揮されるようになっています。

ですので、支点となるはずの膝蓋骨が骨折によって機能しなくなると、
膝の曲げ伸ばしに非常に大きな影響を及ぼすことになります。






膝蓋骨骨折の分類

膝蓋骨骨折には、大きく分けて以下のような骨折のタイプがあります。


上の図は横に骨折線が入ったタイプです。

この骨折は、膝蓋骨骨折の中でも一番多くみられるタイプです。





上の図は、縦に骨折線が入ったタイプです。

レントゲンを撮ったときに、膝の正面から撮ったのでは大腿骨と重なるので、骨折線がわからないことがあります。

ですので、右にあるような輪切りにしたようなレントゲンの撮り方(軸写撮影)をして、骨折線を確認します。

 正面 横  軸写撮影 
   

上のレントゲン写真にあるように、正面や横からだけのレントゲンでは骨折とわからず、打撲と診断されることがあります。

ですので、軸写撮影は膝蓋骨骨折の診断において非常に大切です。











上の図は、いくつもの骨折片が生じるタイプです。

粉砕した骨折片の大きさにもよりますが、手術適応となる場合もあります。






膝蓋骨骨折の特徴

膝蓋骨骨折は、膝蓋骨の周辺に付着している腱や靭帯の影響を受けて、
膝の曲げ伸ばしの際に骨折部分にストレスがかかってしまします。

  左の図は膝蓋骨の横骨折を横から見たものです。

骨折部分が少し開いているようなタイプもなかにはあり、
これを「離開骨折」といいます。

この場合、できるだけ離開部が開かないようにして、
固定することが必要となります。

ですので、離開がみられる場合、
手術療法が選択されることもあります。
 
  手術療法を選択する理由としては、
左の絵にあるように、
膝を曲げた時に、
大腿四頭筋の収縮による骨片を引っ張る力と、
膝蓋靭帯の牽引による作用で、
骨折部がさらに離開することが考えられるからです。

 
  左の図のように、ほとんど離開がない場合には、
初診時からギプス固定を約1ヵ月間行うことで骨は癒合します。

しかし、上記で述べたような離開しそうな懸念がある場合には、
固定が長期にわたってしまいます。

その後、ギプスがとれてから、
膝を曲げるリハビリを開始するわけですが、
長く固定を続けていたために、
膝はかなり曲げにくい状態となっており、
リハビリが長期化することになります。

また、固定期間中は膝を動かせないので、
太ももや下腿の筋肉が痩せてしまいます。

ですので、リハビリで筋力を回復するのにも時間がかかります。

以上のことが、
膝蓋骨骨折で曲げることに影響が出て、
リハビリが長期化する理由です。






膝蓋骨骨折の治療では、こういったギプスを巻きます。



上の写真にあるように、膝蓋骨の周辺をモデリングしたような形でギプスを巻きます。

固定によって大腿部の筋肉が痩せてくることでギプスが下へずれてこないように大腿部のところを押さえてモデリングします。

固定期間は骨折の状況によっても様々ですが、約2〜3週間です。

それ以上ギプスを巻くと、膝の曲がりに影響が出てしまうので、ギプスを巻いて骨折部分が安定しているならば、
できるだけ早い段階で関節を動かす方が後々リハビリが順調にいきます。





膝蓋骨骨折で膝の違和感や腫れが長く続くこともあります。

下の図の赤字で示した部分は膝蓋骨の裏の軟骨部分を示しています。


膝蓋骨の裏の軟骨面は大腿骨の前面の軟骨と関節を形成しています。

これを「膝蓋大腿関節」と言います。

膝蓋骨骨折によって、膝蓋骨の裏の軟骨部分に骨折線が入り、
膝蓋大腿関節のなめらかさが損なわれ、
関節内で炎症を起こしてしまう場合もあります。

ですので、骨は癒合して骨折線が無くなったとしても、
関節面のなめらかさが無くなっているので、
動きが悪く、腫れたりすることもあります。

これが膝の違和感や腫れの原因です。

この症状は時間の経過とともに、時間はかかりますが、徐々に引いていきます


では、以下で実際の患者さんについて御覧いただきたいと思います。



  4 0歳の男性、バイクに乗っていて、
交差点で車にぶつけられ転倒して膝を打ちました。

救急病院へ行かれたのですが、膝の打撲と診断されて、
特に固定などの処置はなく、痛みが強いため、
2日後に当院を受診されました。

右膝がかなり腫れて、
膝を曲げることがほとんどできませんでした。 

  レントゲンを撮ってみると、
赤い丸で囲んだところに縦に
亀裂が走っていることがわかりました。

左右の膝には分裂膝蓋骨の骨片があり、
今回痛めた右膝は元々あった分裂膝蓋骨のすぐそばで
骨折していることがわかりました。
  軸写撮影してみると、
骨折していることがよりはっきりとわかりました。


 
  治療のためにギプス固定を行いました。

ギプスは太ももの中央から、
ふくらはぎを超える範囲で巻きました。 
  初診から1週間後のレントゲンです。

骨片は動くことなく、安定しており、
そのままギプス固定を継続しました。 
  初診から約3週間後のレントゲンです。 

最初にあった骨折線ははっきりとわからなくなって、
骨癒合が得られたことがわかります。

この時点で、ギプスを除去し、
徐々にリハビリを開始しました。

その後、経過も良好で、
お仕事にも無事復帰されました。

 
  77歳の女性です。

前日、段差につまずき、前方に倒れ左膝を打ちました。

その時は歩けないぐらい痛かったのですが、
当日は放置して様子を見られました。

翌日、歩いて当院まで来られました。

腫れもひどかったので、レントゲンを撮ったところ、
正面からのレントゲンでは、
はっきりと骨折だとわかりませんでした。
 
  横から見て見ると、
赤矢印で示したところに、
わずかに 骨折線が出ていることがわかりました。

このケースでは、
膝蓋骨の形状がほとんど崩れることなく骨折していたので、
ギプスまでは必要ないと判断し、
厚めの包帯で固定することにしました。
  1週間後のレントゲンです。

骨がずれることなく写っています。

包帯固定をもう1週間継続し、
さらに患部が安定し、
骨の癒合を促すようにしました。

最初から御自分で歩くことができておられたので、

固定中も、できるだけ筋力を落とさないように、
トレーニングなど行っていただきました。

初診から2週間後に癒合が確認されたので、
固定を外して普段通りの生活に戻っていただくことにしました。
 
 
  74歳の女性です。

転倒し、膝を打った後、打撲と思い、様子を見ておられましたが、
痛みがなかなか引かないので、当院を受診されました。 

左膝は腫れて、ぶつけたところに傷がありましたが、
外観からは、ひどい怪我だという感じはありませんでした。
  正面や側面からのレントゲンではわかりませんでしたが、
軸写撮影を行うと、
左の写真の赤色矢印の部分に骨折線が見えました。 
  初診から3週間後のレントゲンです。

初診時にあった骨折線はほとんどわからない状態になり、
骨癒合が見らました。

この時点で痛みもなかったので、
リハビリも終了し、治療終了となりました。 
 
  次は23歳の男性です。

約1か月前にバイクを運転中に転倒し、
膝をぶつけてしまい、救急病院へ担送されましたが、
そこでは骨折はないといわれ、
別の病院へ行かれても骨折はないと言われたのですが、
痛みが続くので、当院へ来られました。

確かに正面のレントゲンでははっきりと骨折が見えません。
 
  横から撮ったレントゲンでも、
異常は見当たらないように 思われます。
  軸写撮影を行うと、
赤色矢印の先で示した部分に骨折線があることがわかりました。

しかし、受傷から1か月が経過していて、
歩くこともできておられたので、
固定などの処置も行わず、
治っておられることがわかりましたので、
処置もしないことにしました。

この方のように、
受傷時に正面と横からレントゲンを撮っただけでは、
この骨折はわかりにくいので、
この骨折を診るときには、
軸写撮影が必要だということが良くわかる例です。
 
  次は71歳の男性です。

1週間前に自転車に乗っていて転倒し、
右膝を打って打撲と思い放置されていたそうですが、
痛みが引かないので来院されました。

膝はお皿の形がわからないぐらい腫れておられました。 
  横から撮ったレントゲンです。

赤色矢印の先に骨折線が見えます。

この時点で取り外すことができるギプスを巻き、固定しました。

この時点で大腿部が痩せないように運動を並行して行いました。

 
  初診時から3週間後のレントゲンです。

赤丸で囲んだお皿の部分の骨折線はほぼ見られなくなり、
骨癒合が得られたことがわかります。

この時点で固定を除去し、治療は完了しました。
 
 
  次はギプス固定を行った膝蓋骨骨折の患者さんです。

この方は、膝を強く打って痛みが強く、骨折を疑いました。


レントゲン撮影を行ったところ、骨折線ははっきりと写っており、
少し隙間もひろがっているように見えました。

このような場合、筋力の作用などによって、
骨折部が開いてくることも懸念されます。


  そこで初診時に、骨折部分がどれだけ動くかを判断するために、
膝を曲げた状態と、伸ばした状態でのレントゲン撮影をしました。

すると、赤い丸で囲んだように、ほとんど膝蓋骨の開きは見られず、
ギプス固定で十分治療できると判断しました。 

そして、ギプス固定を厳格に行い経過を見ることにしました。

2週間おきぐらいにレントゲン撮影を行い、
ギプスが緩んでいるようであるなら巻き直しを行いました。

固定期間は3週間はギプスで完全に巻き、
あと1週間は取り外しできるギプスに変えて固定を行いました。
  初診時から1ヶ月後のレントゲンです。

骨折線がわからないぐらいまで回復し、
骨癒合が十分にみられました。

この時点で、固定を完全に除去し、
積極的に膝を曲げ伸ばしするリハビリを行っていただくようにしました。 
 
  38歳の女性です。

階段から落ちて、膝を強く打った後、
痛みと腫れが引かないので来院されました。

膝を完全に伸ばすことができないぐらい膝が腫れておられました。


 
  レントゲンを撮ってみると、
赤色矢印の先で示した部分に隙間ができて、
膝蓋骨の下3分の1ぐらいが完全に離れてしまっていました。

 
  別の角度から見て見ると、
赤色矢印の先で示した部分に、
隙間がはっきりと開いていることがわかります。 
  これだけ開いていると、手術療法が適応されます。

手術は8の字を描くように、離れた骨片をワイヤーでつなぎ、
骨片を互いに引き寄せて固定します。

固定期間は様々です。

骨が癒合したことが確認されれば、再び手術でワイヤーを除去します。

このように手術療法を用いて治療を行う場合もあります。
 


膝蓋骨骨折のタイプはいろんなものがあります。

膝を打っただけだと判断して、いつまでも痛みが引かなかったり、
歩きづらい状態が長く続いたりした場合、
膝蓋骨骨折を疑ってみてください。

骨折というと、治療のために、ギプスをしなければならないとか、
手術が必要だとかいうような気がしますが、
この骨折の場合、骨折の形によっては、
装具や簡易なギプスで対応ができます。

膝を強く打って、痛みがひどい場合には、
我慢せずに、早い目に病院へ行ってくださいね1





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